แบบฟอร์มรับเรื่องราวร้องทุกข์

เทศบาลตำบลโพธิ์ชัย ได้จัดทำแบบฟอร์มรับเรื่องราวร้องทุกข์ ของประชาชนในด้านต่างๆ กรุณากรอกข้อมูลที่เป็นจริง หรือเป็นข้อเสนอแนะที่ดีมีประโยชน์ โดยต้องไม่เป็นข้อความที่ใส่ร้ายป้ายสีให้ใครเดือดร้อน และไม่พาดพิงถึงใครโดย ไม่เป็นความจริง หากท่านประสงค์ร้องทุกข์/ร้องเรียน ท่านต้องระบุชื่อ-นามสกุล เลขบัตรประชาชน 13 หลัก หรือ e-mail เบอร์โทรศัพท์ของท่านจริงเท่านั้น โดยต้องกรอกข้อมูลให้ครบถ้วนตามที่กำหนดไว้ ทางระบบจะจัดเก็บข้อมูล ของท่านไว้เป็นความลับ ทั้งนี้ คำร้องทุกข์/ร้องเรียน หากไม่เป็นความจริง ท่านยินดีรับผิดชอบทั้งทางแพ่งและทาง อาญาหากจะพึงมี

  ส่วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไปของผู้ร้องเรียน-ร้องทุกข์

ชื่อ-นามสกุล :
เลขที่บัตรประชาชน :
ช่วงอายุ  :
ที่อยู่ :
โทรศัพท์  :
อีเมล์  :

  ส่วนที่ 2 รายละเอียดการติดต่อประสานงาน

ต้องการให้ติดต่อกลับหรือไม่  :
     
ช่องทางที่ท่านต้องการให้ติดต่อกลับ  :
           

  ส่วนที่ 3 : รายละเอียดการร้องเรียน-ร้องทุกข์

ผู้ถูกร้องเรียน (ชื่อ-นามสกุล/องค์กร) :
รายละเอียด :
คลิกเพื่อแนบไฟล์